Dépistage du cancer : en fait-on trop ?


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“Dépistage du cancer : en fait-on  trop ?” par le Docteur Erard de Hemricourt. À défaut d’avoir soi-même éprouvé l’épreuve du cancer, nous connaissons tous au moins une personne dans notre entourage direct ayant souffert de cette maladie. La pathologie cancéreuse, à l’inverse d’autres maladies, est en passe de devenir actuellement la première cause de mortalité dans les pays occidentaux du fait principalement de l’allongement de la durée de vie. L’apparition du cancer est en effet directement corrélée à l’âge de l’individu et plus on vieillit, plus on est à risque de développer une tumeur, toutes proportions gardées. Comme nous vieillissons – et vieillirons – de plus en plus chaque année qui s’écoule, il n’est de ce fait pas étonnant de constater qu’actuellement, environ 45 % des hommes et 38 % des femmes développeront à un moment donné de leur vie une pathologie cancéreuse.

En Europe et aux États-Unis, les cancers les plus fréquents sont celui du sein pour la femme et de la prostate pour l’homme. Aussi, le risque pour une femme de développer un cancer du sein au cours de sa vie est de 13 % ce qui revient à dire qu’une femme sur huit, dans nos contrées, présentera à un moment ou l’autre de sa vie un cancer du sein. De même, le risque pour un homme au cours de sa vie de se voir diagnostiquer un cancer de la prostate est de 10 % (c’est-à-dire un homme sur dix). Aux États-Unis, les Afro-américains ont quant à eux un risque de 19 % ce qui correspond à un homme sur cinq !


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Devant l’ampleur du problème, les autorités compétentes dans plusieurs pays ont recommandé depuis un certain nombre d’années la mise en place de campagnes de dépistage massif et répété incluant un suivi clinique, des examens radiologiques ou des dosages biologiques en fonction de la pathologie concernée. Ainsi pour la France, le dépistage du sein est destiné aux femmes entre 50 et 74 ans et se programme tous les deux ans. Pour la Belgique, les chiffres sont légèrement différents et concernent toutes les femmes entre 50 et 69 ans. Pour les hommes, il est recommandé de pratiquer le dépistage du cancer de la prostate régulièrement dès l’âge de 50 ans.

Bien que le dépistage massif doive dans un premier temps être considéré comme un atout essentiel dans la lutte contre le cancer (les médecins savent que plus une tumeur est traitée précocement, plus le patient a de chances d’en guérir), il n’empêche que certains spécialistes ont depuis plusieurs années commencé à tirer la sonnette d’alarme au vu de certains éléments assez perturbants. Tout d’abord, depuis l’établissement des premières campagnes de dépistage massif (mammographie chez la femme / dosage du PSA chez l’homme par exemple), le nombre de cancers a littéralement explosé. En cela, rien d’étonnant puisque le principe du dépistage est justement de détecter un plus grand nombre de lésions cancéreuses voire précancéreuses au stade précoce, c’est-à-dire bien avant l’apparition des premiers signes ou symptômes cliniques. Les médecins généralistes ou spécialistes sont donc, du fait du dépistage massif, confrontés à un nombre beaucoup plus important de patients à soigner avec tout ce que cela entraîne comme coût pour la Sécurité Sociale. Ensuite, prétendre que l’intérêt du dépistage est de permettre une thérapie anti-tumorale précoce avec à la clé une amélioration de la survie est à la fois correct et… faux !

De manière concise, les cancérologues parlent en général de survie à 5 ans dans le suivi des patients cancéreux (cf article précédent sur le recul de la mortalité face au cancer). Or, si l’on prend par exemple l’hypothèse d’un groupe de patients cancéreux ayant, au moment du diagnostic, une survie de 50 % à 5 ans avec une mortalité de 10 % chaque année pendant les premières cinq années de suivi, nous aurons donc 50 % des patients qui seront encore en vie à la fin de cette période de 5 ans. Si l’on soumet ce groupe d’individus à une technique de dépistage ultra-précise qui permettrait de détecter le cancer un an plus tôt, c’est-à-dire avant les toutes premières manifestations de la maladie, ce groupe aurait gagné ainsi une année de vie (et de cancer) en plus dès l’instant du diagnostic précoce avec une survie à 5 ans qui passe désormais de 50 à 60 % et cela, même en l’absence de traitement. En relisant cet exemple, on comprend que le dépistage peut très aisément fausser les chiffres de survie des patients cancéreux et expliquer pourquoi dans certains pays (comme les États-Unis), la survie des patients atteints de cancer de la prostate est meilleure que chez nous, tout simplement parce que les campagnes de dépistage y sont plus agressives.

Comme le rappelait la Haute Autorité de Santé en France en 2004 par rapport au cancer de la prostate : « À ce jour, les bénéfices attendus de la démarche de dépistage individuel ne sont pas clairement démontrés et le manque de données dans la littérature ne permet pas de conclure à une recommandation de ce type de dépistage. » De même, la HAS recommandait déjà à cette époque une approche moins systématisée et plus individuelle.

Il faut bien comprendre ce qui vient d’être écrit. Ce n’est pas le dépistage du cancer qui est remis en question, c’est son caractère massif, aveugle qui cible tous les hommes et toutes les femmes. Et pour enfoncer le clou, tout récemment, dans un article publié dans l’édition online du prestigieux ‘Journal of the National Cancer Institute’ daté du 22 avril 2010, deux médecins américains, les Drs H. Gilbert Welch et William Black, expliquent que les campagnes de dépistage du cancer réalisées aux États-Unis ne sont pas adaptées car elles entraînent la découverte d’un excès de pathologies cancéreuses qui d’après leurs dires « ne sont pas destinées à provoquer des symptômes ou la mort ». Toujours d’après ces médecins, 25 % des cancers du sein détectés par mammographie et 60 % des cancers de la prostate découverts à l’occasion d’un test de PSA sanguin anormal représentent ce qu’ils dénomment un ‘surdiagnostic’. Ils estiment également qu’environ 50 % des cancers pulmonaires dépistés par radiographie standard ou via l’examen microscopique de crachats relèvent du surdiagnostic. Par ailleurs, pour un certain nombre de cancers comme celui de la thyroïde, du rein ou le mélanome, ils estiment que le nombre de cas s’est considérablement accru au cours des 30 dernières années alors que le taux de mortalité n’a pas suivi la même courbe.

À l’instar du Dr Grosjean qui, en Belgique, dénonce les campagnes de dépistage massif en les considérant comme irrationnelles ou le Dr Sackett qui aux États-Unis déclare que le diagnostic précoce aura toujours l’avantage d’améliorer la survie, cela même si le traitement anticancéreux demeure inefficace, de plus en plus d’études scientifiques montrent pour la plupart que l’intérêt en terme de survie globale à long terme des dépistages massifs et répétés est quasi nul. Certaines études vont même jusqu’à montrer une discrète augmentation de la mortalité pour les individus qui sont dépistés de manière systématique et répétée.

Et selon une étude publiée en 2008 par des médecins norvégiens et américains (The natural history of invasive breast cancers detected by screening mammography. P. Zahl et ali. Archives of Intern. Med. 168 (21) ; 2311-2316), certains cancers du sein pourraient tout simplement régresser de manière spontanée pour disparaître complètement, sans traitement. Ces chercheurs ont, pour arriver à ces résultats pour le moins troublants, comparé l’incidence cumulée du cancer du sein chez un ensemble de femmes norvégiennes qui étaient suivies de manière régulière par un dépistage répété du cancer mammaire avec un autre groupe de femmes n’ayant pas pratiqué le dépistage massif (groupe contrôle). Les chercheurs se sont aperçus que dans le groupe de femmes qui avait bénéficié du dépistage massif, l’incidence du cancer du sein au bout d’une période de 6 ans était plus élevée par rapport au groupe contrôle. Après avoir éliminé toutes les causes possibles d’erreurs, ils en sont arrivés à la conclusion surprenante (mais déjà évoquée dans le passé) d’un parcours tumoral ‘atypique’ avec disparition spontanée des cellules cancéreuses. Les auteurs précisent également qu’en facilitant le dépistage massif répété des patientes, on diagnostique plus de lésions tumorales qui seront dans leur très grande majorité traitées comme de réels cancers et que de ce fait, on ne laisse plus la possibilité à certaines tumeurs de suivre dans une certaine mesure une régression.

À l’heure actuelle, les médecins n’ont pas encore les moyens pour distinguer les tumeurs qui évolueront et qui devront être traitées de celles qui n’évolueront pas voire qui disparaîtront d’elles-mêmes. Les chercheurs doivent travailler afin de développer de meilleurs outils pour limiter le surdiagnostic. De même, il est important que chaque individu soit informé correctement du bénéfice du dépistage mais également du risque potentiel de surdiagnostic car l’annonce d’un cancer outre l’impact physique que cela représente est vécue par le patient comme un réel traumatisme psychologique.


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