Erreurs médicales … à qui la faute ?


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medecin2“Erreurs médicales … à qui la faute ?” par le Docteur Erard de Hemricourt. En 1999, dans un rapport intitulé « To err is human, building a safer health system » (l’erreur est humaine, construire un système de santé plus sûr), l’Institut de Médecine américaine révélait au public les chiffres de la mortalité résultant d’une erreur médicale. D’après les statistiques de l’époque, entre 44 000 et 90 000 personnes mourraient chaque année aux États-Unis en raison d’une erreur médicale que ce soit à l’hôpital ou dans le cadre de la médecine de ville. Comme la majorité des décès se produisaient de manière isolée, au compte-gouttes, derrière l’enceinte des murs hospitaliers, peu de gens se rendaient compte de l’importance des chiffres avancés. Pour mieux se représenter à quoi correspond ce nombre, il suffit de s’imaginer un avion gros porteur rempli de passagers s’écrasant tous les jours et ce, pendant une année ! Selon les données américaines, la mortalité occasionnée par les erreurs médicales représentait à l’époque plus du double de celle due aux accidents de la route. Les experts se sont penchés sur ce dossier en essayant de comprendre tout d’abord les causes du dysfonctionnement dans le système médical et ensuite les moyens d’y remédier. De très nombreuses études ont été réalisées depuis lors et certaines ont permis d’apporter un éclairage neuf sur cette problématique en révélant plusieurs faits méconnus.

Tout d’abord, les gens ont souvent l’impression que les erreurs médicales ne surviennent qu’en raison d’un manque de connaissance, le plus souvent chez des médecins novices ou des équipes insuffisamment formées ou préparées. Or c’est justement l’inverse, comme les expertises l’ont montré, les erreurs médicales surviennent en grande majorité chez des médecins et infirmiers aguerris, experts et maîtrisant parfaitement leur domaine. En fait, si on mesure la sécurité sur base du nombre d’erreurs par action, les comportements conscients sont plus souvent sujets aux erreurs que des comportements liés à un automatisme. Mais dans le domaine de la santé (comme dans beaucoup d’autres secteurs de la vie courante), le problème principal n’est pas lié aux erreurs conscientes mais aux bévues par inadvertance associées aux automatismes de tous les jours, bien plus nombreux et fréquents que les comportements conscients où l’on doit réfléchir. Ainsi, très souvent, l’erreur médicale survient au sein d’équipes médicales très bien formées et avec des médecins qualifiés voire hyperqualifiés ! Ces médecins sont tellement au faîte de leur profession qu’ils réalisent leurs tâches quotidiennes par pur automatisme, sans plus vraiment y réfléchir. Comme une seconde nature.


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Il existe plusieurs définitions différentes de l’erreur médicale car il n’y a pas un seul type d’erreur. L’erreur médicale est liée à ce que l’on appelle dans le jargon médical un ‘événement indésirable’. Il s’agit d’un événement défavorable pour le patient, consécutif aux stratégies et actes tels que l’établissement d’un diagnostic précis, l’instauration d’un traitement adapté, la mise en place d’une politique de prévention ou de réhabilitation. Une erreur médicale peut être liée à un événement unique ou découler d’un enchaînement d’aléas malencontreux qui, pris séparément, n’auraient pas entraîné d’erreur en soi. Parmi les événements pouvant conduire à l’erreur médicale, citons les diagnostics erronés, les problèmes liés aux prescriptions (soit mauvaise écriture soit mauvaise lecture de l’ordonnance), le manque de communication au sein d’une équipe, les infections nosocomiales ou le manque criant de personnel médical et infirmier dans les institutions hospitalières.

Par exemple, concernant l’erreur du diagnostic, une étude américaine menée par un expert en la matière, le Dr Mark Graber du VA Hospital de New York Long Island, a été publiée en 2008 et reprend tous les éléments pouvant mener à une erreur de diagnostic médical. D’après ce médecin, les erreurs de diagnostic se rencontrent dans chacune des spécialités médicales et sont les moins fréquentes dans le secteur de l’imagerie médicale et de l’anatomo-pathologie, deux professions qui reposent essentiellement sur l’interprétation visuelle des données. Pour les autres domaines de la médecine, les erreurs de diagnostic peuvent atteindre le chiffre de 15 voire de 20%, essentiellement pour les pathologies rares, peu rencontrées et peu connues par le médecin. Mais ce qui ressort le plus souvent de l’analyse du Dr Graber, c’est l’excès de confiance flagrant de certains médecins qui ne se remettent pas en cause ou qui simplement ne vont pas plus loin dans leur démarche diagnostique : ils sont atteints, comme le dit le Dr Lisa Sanders dans son récent livre, d’un ‘enfermement prématuré’. Dès qu’un diagnostic valable est atteint, le médecin ne se pose plus la question essentielle : quel autre diagnostic pourrait expliquer les symptômes ? Aux États-Unis, pour tenter de réduire la problématique des erreurs médicales, un institut a été créé, le AHRQ pour Agency for Healthcare Research and Quality (Agence pour la qualité et la recherche médicale). Cet institut reprend par exemple des cas cliniques typiques d’erreurs médicales, des conseils et directives pour les éviter, etc.

Mais que se passe-t-il en Europe et plus particulièrement en France ? Nous pourrions penser que les erreurs médicales sont moins nombreuses chez nous. Par ailleurs, la médecine française n’était-elle pas, il y a de cela quelques années, classées par l’OMS comme étant la meilleure parmi les autres ? Il est vrai que la médecine et l’accès aux soins en France sont parmi les meilleurs au monde. Il n’empêche, les erreurs médicales n’arrivent pas qu’aux autres. Comme l’a très judicieusement rappelé il y a de cela quelques jours le Professeur Phillipe Juvin, chef du service des Urgences de l’Hôpital de Beaujon à Paris et, par ailleurs, Secrétaire national aux Fédérations professionnelles de l’UMP : « en France, chaque année, ce ne sont pas moins de 10 000 patients qui décèdent des suites d’une erreur médicale ». En effet, 10 000 morts par an en France, uniquement du fait d’une erreur médicale. Cela représente, comme aux États-Unis, deux fois plus que les décès dus aux accidents de la route. Pour être plus précis, les quelques études chiffrées disponibles (rappelons qu’il n’y a pas de registre officiel tenant compte des événements indésirables) indiquent qu’il y aurait entre 2,9 et 16% des patients hospitalisés souffrant de près ou de loin d’un événement indésirable. Heureusement, tous ces événements ne sont pas mortels et la plupart sont plus ou moins ‘rattrapables’. D’après l’étude ENEIS (Etude Nationale sur les Evénements Indésirables liés aux Soins), sur un total de plus de 400 millions d’actes médicaux réalisés en France, entre 350 000 à 450 000 événements indésirables graves surviennent chaque année chez les personnes hospitalisées, dont plus d’un tiers serait évitable. De plus, les problèmes causés par les événements indésirables graves liés à la pratique médicale de ville (non hospitalière) entraîneraient une hospitalisation supplémentaire de 175 000 à 200 000 patients par an.

Mais ne courons pas tout de suite nous lamenter dans les bras de Marianne. Que se passe-t-il chez nos voisins ? Et bien, la situation n’est guère meilleure : pour la Belgique par exemple, on comptabilise en moyenne 2000 décès annuels suite à une erreur médicale. Et pour la Grande Bretagne, ce ne sont pas moins de 850 000 incidents liés aux soins qui ont été répertoriés en 2004 occasionnant un excès de 40 000 décès ! Devant ces chiffres qui peuvent faire peur mais qu’il faut relativiser devant l’importance des actes prestés, l’OMS a développé en 2008, à l’instar du milieu aéronautique, une check-list avec pour but la diminution du nombre d’événements défavorables suite à un acte chirurgical. Cette check-list testée dans un premier temps dans les pays angle-saxons a pour but d’imposer une analyse systématique du risque pré-opératoire, per-opératoire et finalement post-opératoire. Cette procédure a été adoptée par la France au 1er janvier 2010 et l’avenir nous dira si cette nouvelle manière de fonctionner portera ses fruits en réduisant les 96 000 événements indésirables comptabilisés chaque année au décours des 6,5 millions d’actes chirurgicaux réalisés.

Par ailleurs, la France n’est pas en reste car elle a développé une série de procédures sensées mieux cerner la problématique des infections nosocomiales trop fréquentes et très médiatisées ces dernières années. D’après le dernier rapport du réseau RAISIN (surveillance des infections nosocomiales), l’enquête nationale de prévalence réalisée en 2006 et portant sur 2337 établissements a révélé que plus d’un patient sur cinq qui était hospitalisé dans un service de réanimation était porteur d’une infection nosocomiale. Pour être exact, ce sont 22,4% des patients hospitalisés qui seront à un moment donné à risque d’une complication médicale suite à une infection contractée à l’hôpital. Afin de mieux cerner le problème des surinfections hospitalières, les autorités ont développé un indicateur. Cet indicateur, l’indice ICALIN, est une évaluation des activités de lutte contre les infections nosocomiales. Cet indicateur qui a été mis en place par le Ministère de la Santé permet de répertorier les institutions hospitalières et cliniques en fonction du risque lié aux affections nosocomiales et permet de mesurer le taux d’activités de lutte contre ces infections.

Selon une étude Eurobaromètre publiée en 2006, plus des deux tiers des Européens se disent concernés par les erreurs médicales. Ces chiffrent cachent cependant une grande disparité en fonction des pays, avec des extrêmes allant d’environ 50% de personnes soucieuses pour le Danemark ou la Finlande à près de 97% pour l’Italie ou la Pologne ! Mais ne nous cachons pas la face. Même si toutes ces démarches vont dans le bon sens, ce n’est malheureusement pas demain que les erreurs médicales disparaîtront du paysage médical tout simplement parce que la médecine n’est pas une science exacte. De plus, les médecins ont une obligation de moyens mais pas de résultats. Et comme le dit le Professeur Cyril Chantler en Grande-Bretagne : « la médecine était en général simple, inefficace et relativement sûre, elle est actuellement complexe, efficace et potentiellement dangereuse ».

Pour celles et ceux qui seraient intéressés par le sujet, je leur recommande la lecture de plusieurs ouvrages en anglais et en français :

  • Internal Bleeding : the truth behind America’s terrifying epidemic of medical mistakes (Robert M. Wachter & Kaveh G Shojania)
  • Every patient tells a story (Lisa Sanders)
  • Erreurs médicales (Patrick de la Grange & Fabrice Papillon)

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