Intérêt de la surveillance active en cas de cancer prostatique à bas risque



« Intérêt de la surveillance active en cas de cancer prostatique à bas risque » par le Docteur Erard de Hemricourt. Le cancer de la prostate représente le type de tumeur le plus fréquemment rencontré chez l’homme et est en constante augmentation ces dernières années avec un accroissement de 8,5% entre 2000 et 2006 pour la France. Cette augmentation est en majeure partie due au vieillissement grandissant de la population, au dépistage systématisé par la mesure du PSA sanguin introduit dans les années 80 et également à l’amélioration des techniques de diagnostic qui n’ont plus rien à voir avec ce qui se faisait il y a encore 20 ans.

En 2008, un peu plus de 330.000 cas de cancers de la prostate ont été diagnostiqués en Europe avec pour la France, un chiffre global relevé en 2005 de 62.000 nouveaux cas de cancers. Derrière l’explosion des chiffres signalés ci-dessus se cache le problème du surdépistage et du surdiagnostic : l’amélioration des techniques de dépistage permet de détecter des tumeurs de très petite taille, à un stade très précoce. Or, plus une tumeur est détectée au stade précoce, plus efficace sera le traitement et meilleure sera la survie du patient. C’est tout simplement mathématique !

Et pourtant, il existe une controverse qui oppose actuellement de nombreux spécialistes et de nombreuses sociétés savantes concernant non seulement le dépistage en excès mais également le traitement en excès des toutes petites tumeurs (et pas uniquement de la prostate). Tout d’abord, il est important de garder en tête que dans la grande majorité des cas, les cellules tumorales au sein de la prostate mettent un certain temps à se développer et à proliférer. Un temps qui peut paraître assez long puisque plusieurs études nécropsiques dans le passé ont clairement montré que certains hommes jeunes présentaient déjà des cellules cancéreuses dans leur prostate, par ailleurs cliniquement saine.

Les chiffres parlent d’eux-mêmes : environ 5 à 10% des hommes âgés de 30 ans peuvent déjà présenter les premiers signes de cancérisation de leur prostate. Et ce chiffre s’accroît proportionnellement avec l’âge avec un taux pouvant aller jusqu’à 30% (un tiers !) des hommes entre 40 et 50 ans. La grande majorité des cas de cancers prostatiques étant diagnostiquée après l’âge de 65 ans.

Au vu de ces chiffres, on comprend mieux la problématique du surdiagnostic et surtout de l’intérêt ou non de traiter de manière agressive tout type de cancer prostatique, même ceux qui mettront de très nombreuses années à se manifester cliniquement. Pour la petite histoire, en France, la Haute Autorité de Santé (organisme public indépendant d’expertise scientifique) ne recommande pas le dépistage de masse de l’ensemble de la population masculine par le dosage du PSA.

Afin de pouvoir, d’entrée de jeu, distinguer les tumeurs indolentes des tumeurs agressives, les cancérologues et urologues utilisent des critères pour classer les cancers prostatiques en fonction du risque de décéder de la maladie (risque faible/élevé). Ces critères correspondent au taux de PSA mesuré dans le sang, au stade clinique TNM lors du diagnostic et à l’observation microscopique du grade histologique du tissu prélevé (score de Gleason).

Une fois ces critères de risque connus, certains spécialistes osent franchir le rubicond en recommandant de ne pas traiter d’emblée toutes les tumeurs à faible risque et au contraire de les surveiller attentivement au moyen d’un examen clinique précis et régulier (avec toucher rectal), d’un dosage annuel du PSA sanguin et d’une biopsie prostatique de contrôle réalisée chaque année (surveillance active).

Une étude récente publiée dans la revue américaine JAMA du mois de décembre 2010 (Active surveillance compared with initial treatment for men with low-risk prostate cancer. Julia H. Hayes et al. JAMA, December 1. 2010-vol 304, No 21), vient rajouter quelques précisions. Cette étude est basée sur un modèle théorique mathématique créé pour étudier précisément la qualité de vie des patients à bas risque ayant préféré l’option de surveillance active.

L’indice mesuré par les chercheurs est le QALE / QALYS qui représente une mesure du temps de vie en années, tempéré par sa qualité. Il s’agit d’un indicateur économique qui permet d’apprécier la qualité de vie chez certains individus et qui se base à la fois sur l’espérance de vie et à la fois sur la qualité de vie.

Selon cette étude, les hommes de 65 ans présentant un cancer prostatique à bas risque ont tout intérêt à choisir l’option de la ‘surveillance active’ par rapport aux traitements conventionnels (radiothérapie, brachythérapie et chirurgie) car cette attitude permet d’obtenir le score QALE le plus élevé. Cela est en partie dû aux complications décrites au décours des actes opératoires ou radiothérapiques (impuissance, incontinence, douleurs, …).

Dans cet article, le modèle théorique a clairement permis de montrer un bénéfice de 6 mois de qualité de vie supplémentaire dans le groupe non traité. Et selon les Drs Ian Thompson (Université de Texas) et Laurence Klotz (Centre de Santé de Sunnybrook, Toronto, Canada) qui ont commenté cet article : « le message est clair, la surveillance active comparée aux autres options thérapeutiques offre le plus grand bénéfice en terme de qualité de vie ramenée à l’espérance de vie ».

Toujours selon ces deux spécialistes : « cette étude confirme que, pour la majorité des patients ayant un profil de faible risque, retarder le traitement par un contrôle strict de la maladie offre une alternative intéressante qui permet d’éviter les effets secondaires liés aux différents traitements ».

Intéressant à savoir pour les patients ayant une tumeur prostatique nouvellement diagnostiquée dont environ 70% présenteront au moment du diagnostic un profil de faible risque.

Docteur Erard de Hemricourt pour News Santé ©2010 – Tous droits réservés

Illustration : affiche 6eme Journée de la Prostate organisée par l’Association Française d’Urologie ©Tous droits réservés